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● = 空きあり
⚠️ 「時間フリー枠」をご予約される方へ
- ・本枠は、記載された時間帯のいずれかで診療を開始する「時間フリー枠」です。
- ・診療開始時刻は、医師の診療状況に応じて時間帯内で変動いたします。
- ・診察開始となるタイミングで、事前にご登録いただいたお電話番号へ、医師（090 / 080 からの発信）より確認のお電話を差し上げます。
- ・お電話での確認後、前日にご案内する Google Meet のURL からオンライン診療セッションへご入室ください。
患者情報の入力
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⚠️ 郵便番号に該当する住所が見つかりませんでした。番号をご確認のうえ、再度ご入力ください。
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⚠️ のメールアドレスをご利用ですね
携帯キャリアの迷惑メール設定により、当院からの予約確認・決済メールが
届かない場合があります。
ご予約はこのフォームから通常通りお進めいただけますが、下記のご対応をお願いいたします。
💡 設定方法がわからない場合・メールが届かない場合は 公式LINE までお気軽にお問い合わせください。
⚠️ 以下の項目が未入力です：
問診票
※公的証明書提示またはオンライン診療時に体重計実測の可能性があります
🩺 医師より
ご入力のBMIは肥満基準を下回っています。
減量治療の効果が現れているフェーズと考えられ、医師の診察により 用量調整・治療の継続要否 を判断いたします。
処方が見送られる場合がございますので、ご了承の上お進みください。
⚠️ は BMI 以上の方を対象としております
ご検討いただける別メニュー: マンジャロ・ウゴービ以外（リベルサス／ダパグリフロジン／ダイエットプラン）
メニューを変更するには をタップ
🛑 安全のため予約を受け付けられません
ご入力のBMIは 18.5未満（やせ型） です。
このBMIでは、GLP-1系治療（マンジャロ・ウゴービ）は 安全性の観点から処方できません。
体重減少が想定以上に進んでいる可能性があるため、まずは 公式LINE または電話 でご相談ください。
⚠️ かかりつけ医へのご確認のお願い
通院中のご病気や現在お使いのお薬がある方は、 を自費診療で使用することについて、現在の主治医（かかりつけ医）にあらかじめご相談いただきますようお願いしております。 他のお薬との飲み合わせやお身体の状態によっては、ご使用いただけない場合があります。 診察時に、お薬手帳やお薬の名前が分かるものをお手元にご用意いただくとスムーズです。
💳 お支払い（カード情報の保存・自動請求）について
ご予約時にご登録いただいたクレジットカード情報は、診察後の診察料・薬代の自動請求のため、Square にて安全に保存されることに同意します。
- 特に申し出がない場合は、診察終了時に、登録された診察料および薬代を自動的に請求いたします。
- 診察時に、お支払いに使用するクレジットカードの変更をお申し出いただければ、変更が可能です。
- 一度お支払いが完了した後にお支払いカードを変更される場合には、返金作業に伴う手数料がかかる場合があります。
保険診療として診察を行います。オンライン診療は Google Meet で実施します。お薬は処方の場合、診察後にご自宅へ発送いたします（送料別途）。
📋 マイナ保険証の事前登録が必要です
オンライン診療を受診される際は、下記URLよりマイナ在宅webでマイナ保険証の登録を必ず事前に実施してください。
マイナ在宅web 登録ページを開く →https://kdg.onshikaku.org/online-care/index.html?req_type=2&mi_code=150615a874449c681f75876aa79c9c8665810659
⚠️ 登録をしていない場合は診療を実施できません。
返金・キャンセルポリシー
前日までのキャンセル・変更
キャンセル料はかかりません。ご予約時のお支払いもございません。
前日までのキャンセル・変更
キャンセル料はかかりません。予約料 1,000円は全額返金いたします（カード会社経由で7〜10営業日以内に反映）。
当日キャンセル・無断キャンセル
キャンセル料 5,000円 をご請求いたします。
当日キャンセル・無断キャンセル
キャンセル料 5,000円
予約料 1,000円はキャンセル料に充当され、不足分の 4,000円 は
ご予約時にご登録いただいたクレジットカードへ自動的に課金いたします（追加のお手続きは不要です）。
※カード自動課金が失敗した場合のみ、決済リンク付きメールにて別途ご請求させていただきます。
※ 別の日時へ変更（リスケジュール）される場合、または事故・天災・急病等のやむを得ない事情の場合は、事前にご連絡いただければキャンセル料はいただきません。
※ 保険診療・自費診療ともに、医師の診察を受け、薬剤の処方を受けた場合は、事後的な診察等のキャンセル・薬剤の返品・返金はできません（診察前のご予約キャンセル・変更は上記のとおりです）。
詳細： 返金・キャンセルポリシー全文
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ご予約内容のご確認
- 診療区分
- 受診区分
- ご希望診療
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- 連絡先
- 身長/体重
- cm / kg（BMI ）
- 既往歴
- 服薬中の薬
- アレルギー
- 医師への伝達事項
- クーポンコード
⚠️ 「時間フリー枠」のご案内
- ・本枠は、記載された時間帯のいずれかで診療を開始する「時間フリー枠」です。
- ・診療開始時刻は、医師の診療状況に応じて時間帯内で変動いたします。
- ・診察開始となるタイミングで、事前にご登録いただいたお電話番号へ、医師（090 / 080 からの発信）より確認のお電話を差し上げます。
- ・お電話での確認後、前日にご案内する Google Meet のURL からオンライン診療セッションへご入室ください。
📅 ご予約の確定について
下のボタンを押すとご予約が確定し、確認メールをお送りします。
ご予約時のお支払いはございません。
診察終了後、別途お支払い方法（クレジットカード決済リンク または 振込）をメールにてご案内いたします。
※当日キャンセル・無断キャンセルの場合、所定のキャンセル料が発生いたします。
💳 予約料 （税込）のお支払い
ご予約を確定するため、予約料 のクレジットカード決済をお願いします。
✓ 当日の医療費から が差し引かれます（充当）
✓ 前日23:59までのキャンセル：全額返金
✓ 当日キャンセル / 無断キャンセル：キャンセル料 5,000円（うち1,000円は本予約料を充当）
詳細は 返金・キャンセルポリシー をご確認ください。
🔒 決済は Square Inc. のセキュアな環境で処理されます。
🔒 カード情報は当院のサーバーには保存されません（Square のみで保管）。
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